Présentation par le siège: la césarienne à tout coup?

Présentation par le siège: la césarienne à tout coup?

À trente-six semaines de grossesse, lors d’un rendez-vous médical de routine, votre médecin ou votre sage-femme vous prescrit une échographie pour vérifier la présentation fœtale. Le résultat confirme ses craintes: bébé a bel et bien toujours la tête en haut. Vous qui envisagiez un accouchement le plus naturel possible, vous voilà un peu angoissée. La césarienne est-elle la seule solution? Et si l’accouchement vaginal n’était pas plus risqué…
Par Valéry Annie Gaudreault

Puis vous vous demandez: quelles sont maintenant les options? Est-il possible d’accoucher par voie basse d’un bébé en siège, ou alors la césarienne est-elle incontournable? Est-ce que l’accouchement vaginal comporte plus de dangers pour maman et bébé que la césarienne planifiée? Quels critères devriez-vous, avec le professionnel de la santé qui suit votre grossesse, considérer pour prendre votre décision?

Pour plusieurs médecins et obstétriciens, la césarienne constitue la seule alternative sécuritaire possible dans le cas où un bébé se présente par les fesses. Qui n’a pas entendu une «histoire de grand-mère» de scénario d’accouchement catastrophique d’un bébé en siège? Ces récits ont souvent été modifiés et exagérés au fil des années, grâce au bouche-à-oreille, tel le téléphone arabe… Ils sont aussi parfois racontés hors du contexte de l’époque – fort heureusement révolue – où l’on accouchait souvent sans accès à des soins médicaux adéquats. Les césariennes n’étaient alors pas une option envisageable en cas d’urgence. Il y avait là de quoi justifier la pression de l’entourage sur les femmes, voulant qu’elles devaient être «raisonnables» et choisir la voie de la «sécurité» du bloc opératoire pour le bien-être de leur bébé!

Il est vrai aussi qu’en janvier 2002, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) avait émis une directive clinique recommandant la césarienne automatique en cas de présentation par les fesses, en réaction à l’essai controversé «Term Breech Trial» (Hannah, et al 2000). Cette directive a, pendant plusieurs années, rendu très difficile l’accès à un hôpital ou à un médecin qui acceptait l’accouchement vaginal. Des femmes se retrouvaient ainsi prises en otage par un système laissant peu de place à leur liberté de choix. Récalcitrantes, plusieurs d’entre elles ont «risqué» l’accouchement non assisté médicalement, alors que les autres se sont résignées à subir la césarienne «obligatoire». Heureusement, cette directive clinique fut remplacée par une autre, en juin 2009, dans laquelle on recommandait l’accouchement vaginal sous réserve de certains critères sélectifs. Cette directive faisait suite à d’autres études telles que «PREMODA» (Goffinet et col. 2006), qui démontraient la sécurité de l’accouchement vaginal en siège pour la maman ainsi que le bébé.

C’est votre choix après tout
La première chose à considérer lors de votre prise de décision, c’est votre niveau de confiance, après avoir pris connaissance de toutes les options. Peut-être êtes-vous plus à l’aise avec la césarienne, même si tout se présente bien? Votre sage-femme, votre médecin ou votre accompagnante à la naissance peuvent vous aider à bien peser les pour et les contre et répondre à vos questions, afin de vous aider à faire un choix éclairé et à vous préparer, peu importe votre décision. Parmi les conditions requises pour tenter un accouchement vaginal par le siège, selon la SOGC, on compte la présence d’un obstétricien-gynécologue expérimenté au moment de l’accouchement. Les hôpitaux offrant l’option par voie basse doivent également avoir un plan d’action en cas d’urgence obstétricale et pouvoir pratiquer une césarienne dans des délais de 30 minutes. Pour cette raison, certains hôpitaux peuvent ne pas offrir l’option de l’accouchement vaginal, mais doivent alors, si c’est votre désir, vous diriger vers un centre qui le permet. Il va de soi que si vous êtes suivie par une sage-femme, il ne sera pas possible d’accoucher en Maison de naissances ou à domicile, mais la plupart de ces praticiennes vous accompagneront lors de l’accouchement à l’hôpital si vous tentez un accouchement naturel.

Avant de tenter un accouchement vaginal pour un bébé en siège, il est essentiel de procéder à une échographie prénatale pour s’assurer qu’aucun obstacle médical n’en entrave la réussite. Dans le cas où l’échographie n’est pas possible (faute d’accès à un appareil), on recommande de procéder à la césarienne. On vous suggèrera également la césarienne dans le cas d’une présentation du cordon avant le bébé, d’un retard de croissance utérin (bébé de moins de 2500 grammes) ou de macrosomie (bébé de plus de 4000 grammes), d’une présentation autre qu’un siège, d’un bassin maternel inadéquat au plan clinique ou d’une anomalie fœtale incompatible avec l’accouchement vaginal. Le déclenchement ou l’accélération du travail sont déconseillés lors d’un accouchement par le siège et pour cette raison, on surveillera l’évolution de votre travail lors de l’accouchement, car une progression inadéquate accroît les probabilités de complications. Selon les plus récentes études, ces conditions gagnantes permettraient d’atteindre des taux de mortalité néonatale et de complications neurologiques à long terme comparables et ce peu importe le mode d’accouchement choisi. Le travail serait même bénéfique pour le système immunitaire du nouveau-né et à deux ans, les enfants nés par accouchement vaginal seraient moins malades que ceux qui sont nés par césarienne (diminution de 30% du risque relatif).

Il ne faut pas non plus passer sous silence les avantages pour la femme d’accoucher par voie vaginale plutôt que par le biais d’une intervention médicale, même dans le cas d’un bébé en siège. Les taux de complications maternelles (hémorragie, infection, hystérectomie, etc.) sont plus élevés lors d’un accouchement par césarienne, sans compter son incidence sur les accouchements ultérieurs éventuels. De plus, les femmes qui ont accouché par césarienne ont un temps de récupération plus long et éprouvent souvent plus de difficultés avec l’allaitement. Vous pouvez consulter la directive clinique de la SOGC sur le site web de l’association.


Valéry Annie Gaudreault
Accompagnante à la naissance certifiée, formatrice
www.mereetmonde.com
www.formationdoula.com


Paru dans Grossesse, Hiver 2012

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